利尿药

　　要点：

　　1.呋喃苯胺酸（呋塞米）的作用、应用及不良反应

　　2.氢氯噻嗪的作用、应用及不良反应

　　3.螺内酯（安体舒通）的作用、应用及不良反应

　　细目二：脱水药

　　要点：甘露醇、山梨醇的作用及应用

　　（一）呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿）

　　1.作用

　　①利尿：为强效利尿药，作用于髓袢升支粗段，抑制氯化钠的重吸收，使尿中Na+、K+、Cl-浓度增高，肾脏稀释尿液的功能降低，同时髓质间液高渗区的渗透压下降，使肾脏浓缩尿液的功能也降低，产生强大的利尿作用；同时也增加Ca2+、Mg2+的排泄。

　　②静注有扩张血管作用，使肾血流量增加，对急性肾功能衰竭有利。

　　2.应用——严重水肿（心、肝、肺、脑、肾）。

　　①严重水肿：用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿，对心性或肝性水肿常与留钾利尿药合用。

　　②急性肺水肿及脑水肿。

　　③急、慢性肾功能衰竭。

　　④加速毒物排泄。

　　⑤其他：用于急性高钙血症的紧急处理（因为能降低血钙），还可作为高血压危象的辅助治疗药。

　　3.不良反应

　　①水与电解质紊乱：过度利尿可致低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。长期应用还可引起低血镁（低钾、低钠、低氯、低镁）。

　　②高尿酸血症和高氮质血症（因为呋塞米导致尿酸排泄障碍）。

　　③胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量能出现胃肠出血。

　　④耳毒性：长期大剂量静注，可引起眩晕、耳鸣、听力下降或暂时性耳聋，避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。

　　（二）氢氯噻嗪

　　1.作用

　　①利尿：作用于远曲小管近端，抑制NaCl的再吸收，增加NaCl和水的排出，产生温和持久的利尿作用。

　　②抗利尿：使尿崩症病人的尿量减少（排钠利尿——血钠下降——口渴减轻——喝水减少——尿量减少）。

　　③降压：用药初期通过排钠利尿，减少细胞外液量和血容量而降低血压。后期因排钠作用，可降低血管平滑肌对儿茶酚胺等缩血管物质的反应性。

　　2.应用——轻中度水肿

　　①水肿：各种原因引起的水肿，对轻、中度心性水肿疗效较好。

　　②高血压：基础降压药，多与其他降压药合用以增强疗效，减少副作用。

　　③尿崩症：常用于肾性尿崩症。（垂体性尿崩症常用加压素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗）。

　　④用于治疗特发性高尿钙症及防止肾结石的形成。

　　3.不良反应

　　①电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。应用留钾利尿药，可纠正低血钾。

　　②高尿酸血症：竞争性抑制尿酸自肾小管分泌而引起高尿酸血症，故痛风患者慎用。

　　③代谢性变化：可引起高血糖，故糖尿病患者慎用。还可增高血尿素氮，加重肾功能不良，故无尿者禁用。偶有发热、皮疹、过敏反应，对磺胺过敏者禁用。

　　（三）螺内酯（安体舒通）

　　1.作用——排钠保钾。

　　为低效利尿药，与醛固酮竞争远曲小管和集合管的醛固酮受体，产生与醛固酮相反的作用，减少Na+的重吸收和K+的分泌，产生排钠保钾的利尿作用。

　　对切除肾上腺的动物无效（为什么？——醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的）。

　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统

　　2.应用——醛固酮升高的顽固性水肿、与其他利尿剂合用，保钾）。

　　疗效较好：醛固酮升高的顽固性水肿。

　　① 肝硬化（醛固酮在肝脏灭活）

　　② 肾病综合征（醛固酮继发性分泌增多——高度水肿、高血压）

　　疗效较差：充血性心力衰竭的水肿。

　　利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强疗效，并可防止低血钾。

　　3.不良反应——高血钾+性激素样作用。

　　① 久用可引起高血钾，故肾功能不全和高血钾者禁用。

　　② 有性激素样副作用，可引起男子乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等。

　　重要原创表格——利尿药的作用与应用

　　药物

　　利尿原理

　　利尿作用

　　主要应用

　　呋塞米

　　作用髓袢升支粗段抑制NaCl的重吸收。干扰尿液稀释和浓缩功能。

　　高效能（速尿）

　　1.严重水肿。

　　2.急、慢性肾衰竭。

　　3.加速毒物排泄。

　　氢氯噻嗪

　　抑制远曲小管近端氯化钠的重吸收。

　　中效能

　　1.轻、中度水肿。

　　2.高血压——基础降压药

　　3.尿崩症。

　　螺内酯

　　拮抗醛固酮，引起排钠留钾利尿。

　　不单独应用

　　1.醛固酮增高的水肿。

　　2.与其它利尿药合用。

　　重要原创表格——利尿药的不良反应

　　药物

　　不良反应

　　丢（保）钾

　　呋塞米

　　1.水和电解质紊乱-低血钾

　　2. 高尿酸、高血脂、高血糖等

　　3.过敏反应，与磺胺药有交叉过敏

　　胃肠道反应、

　　耳毒性

　　丢钾

　　氢氯噻嗪

　　螺内酯

　　1.高血钾

　　2.性激素样副作用

　　保钾